از قطار سمنان تا پلاسکوی تهران؛ مردم در "آتش سوء مدیریت" می سوزند

 جعفر محمدی - آذر امسال با آتش و مرگ شروع شد و دی ماه نیز با همین قصه به پایان رسید. مسافران قطار تبریز-مشهد قربانی سوء مدیریت مسؤولان وزارت راه و شهرسازی شدند و ساکنان و آتش نشانان پلاسکو قربانی بی اهمال مدیران شهرداری.

تمرکز بر فاجعه آتش سوزی قطار یا پرداختن صرف به ماجرای غم انگیز پلاسکو، مسیری انحرافی است چرا که هر دو فاجعه ، برغم خاستگاه های سازمانی متفاوت، یک دلیل واحد دارند و آن، سوءمدیریت حاکم بر بخش های مختلف کشور است. 

به ماجرای آتش سوزی قطار می پردازیم؛ هر چند بعد از بررسی ها گفتند که خطای انسانی عامل تصادف قطارها و مرگ دهها تن شده است ولی واقعیت این است که مسؤولان راه آهن، مدتی بود که سیستم کنترل اتوماتیک قطار - که اتفاقاً ساخت داخل هم بود - را راه اندازی کرده بودند و این سیستم مدام دچار خطا می شد در حدی که در 18 ماه منتهی به فاجعه، این سیستم 2000 بار خطا داشته و تبدیل به چوپان دروغگو شده بود.

وضعیت به گونه ای شده بود که اپراتورهای ایستگاه و قطارها دیگر به آن توجهی نمی کردند تا این که روز حادثه فرا رسید و سیستم این بار، گزارش درست داد اما اپراتورها به هوای این که باز هم خطا کرده، وقعی به آن ننهادند و شد، آنچه نباید می شد.

این که سیستم کنترل حرکت قطارها، روزانه به طور متوسط سه الی چهار بار  خطا کند و این وضعیت افتضاح، تا 18 ماه ادامه یابد، آیا معنایی جز سوء مدیریت دارد و آیا با انداختن تمام تقصیرها بر گردن یک یا چند اپراتور ساده و حتی با استعفای رئیس کل راه آهن - که کار درستی بود- مشکلات حل می شود؟

وقتی سیستم کنترل حرکت قطارها، که با جان میلیون ها نفر در طول سال سر و کار دارد، برای یک و نیم سال مشکل داشته و کسی در صدد رفع آن نبوده، نشان می دهد که فراتر از سیستم کنترل اتوماتیک، سیستم مدیریتی حاکم بر وزارت راه و مشخصاً راه آهن دچار مشکل بوده است و الّا اگر یک نظام مدیریتی کارآمد حاکم بود، با اولین خطا باید سیستم کنترل خودکار را متوقف می کردند تا رفع نقص کنند نه این که آنقدر دست روی دست بگذارند که سیستم 2000 بار خطا دهد و 47 انسان بی گناه، زنده زنده در آتش بسوزند.

مشکل دیگر، نوع نگاه مطلق انگارانه به تولید داخل است که متأسفانه به عنوان یک امر "شبه مقدس" در کشور جا افتاده است. قطعاً ما نیز به عنوان شهروندان این کشور، حامی تولیدداخلی هستیم ولی وقتی در جاهایی، جان انسان ها در میان است و تولیدات داخلی امتحان پس نداده اند، چه الزامی هست که خود را از محصولات ایمن جهان محروم کنیم و جان شهروندان مان را در آزمون و خطای داخلی ها، قربانی رویکردهای شعاری خودمان کنیم؟
 اگر به جای این سیستم کنترل اتوماتیک و پز دادن به آن، سیستم آزمون پس داده و مدرن، از صاحبان برند این محصول در جهان می خریدند، آن 37 انسان اینک با خاطرات سفر مشهد و زیارت شان زنده بودند.

بنابر این، هر چند در لحظه آخر، یک فرد خاص در یک ایستگاه دور افتاده قطار خطا کرده است ولی زمینه خطای او را نوع نگرش ها و نوع مدیریت حاکم بر نظام مدیریتی فراهم کرده بودند.
 
پلاسکو نیز دقیقاً تکرار همان قصه است اما در جغرافیایی دیگر، بازیگرانی دیگر و قربانیانی دیگر.
شاید در انتهای ماجری پلاسکو نتیجه تحقیقات این باشد که خطای فردی، نشت گاز، اتصال برق یا هر علت دیگری فاجعه را رقم زده است ولی واقعیت این است این حادثه نیز مانند تصادف قطار سمنان، نتیجه یک بستر مدیریتی ناسالم بوده است. 

وقتی شهردار تهران، به جای آن که فردی با سابقه کاری فراوان را از خود آتش نشانی را به عنوان مدیر این سازمان منصوب کند، دوستی که سوابقش عمدتاً در نیروهای مسلح، معاونت های توسعه انسانی وزارتخانه های دولتی، فدراسیون کاراته و هیات اسکی نیروهای مسلح است را به عنوان مدیر عامل این سازمان منصوب می کند، معلوم است که آتش نشانی درجا می زند و در مواقع نیاز، نیروهایش را به طرز فاجعه باری از دست می دهد. 
برای فهم عمق فاجعه کافی است بدانیم آتش نشانی تا قبل از این، 22 نیروی خود را در دهها هزار مأموریت خود از دست داده بود ولی در فاجعه پلاسکو، تنها در چند دقیقه دستکم 16 آتش نشان جان خود را از دست دادند.

وقتی نظام مدیریت غیرتخصصی بر آتش نشانی حاکم می شود، فرمانده میدان نیز به موقع دستور خروج آتش نشانان را از ساختمان پلاسکو نمی دهد و آن همه انسان زیر آوار می مانند.

در یک نظام مدیریتی غیر کارشناسانه، با خرید چند قلم تجهیزات آتش نشانی، امر بر مسؤولان مشتبه می شود و چنان متوهم می شوند که علناً اعلام می کنند که ما یکی از بروزترین آتش نشانی های جهان هستیم ولی در عمل، نشان می دهند که آنقدر فشل هستند که حتی برای آتش نشان های از جان گذشته ای که در میانه دود و آوار به دنبال پیکرهای همکاران خود هستند، ماسک ویژه تنفسی ندارند و معلوم نیست که این افراد بعدها دچار چه مشکلاتی در سیستم تنفسی شان خواهند بود؟

آیا کسی که فرد غیر متخصص را به کار می گمارد و فرد غیرمتخصصی که مسؤولیتی را می پذیرد، در قبال حوادث بعدی، نباید پاسخگو باشند؟

وقتی که شهرداری، درگیر سوء مدیریت و سیاسی کاری باشد، نه پلاسکو که دهها ساختمان ناایمن و خطرساز، بدون هیچ مانعی فعالیت می کنند و معلوم نیست که بعد از پلاسکو، چه فجایع دیگری در کمین مردم است. شورای شهر نیز، با اعضای اصلاح طلب و اصولگرایش، دستکمی از شهرداری ندارد و به جای نظارت عالمانه و مؤثر بر امور شهر، مشغول سیاست است و دغدغه فلان عضو معروفش در این وانفسای پلاسکو، این است که به هنرمندان بگوید که نمی توانند شاخ دو بز را از هم جدا کنند!

ملاحظه می کنید که همان سیستم مدیریتی ناکارآمد در وزارت راه و شهرسازی که منجر به فاجعه قطار شد، در شهرداری نیز فاجعه پلاسکو را رقم زده است.
درد ، درد واحدی است که بر جان مردم افتاده است فراتر از وزارت راه و شهرداری ؛ دردی که روزی خود را در تصادف قطار نشان می دهد، روزی دیگر به شکل فرو ریختن پلاسکو، زمان هایی به صورت تصادفات رانندگی، اختلاس ها، دکل دزدی ها، حیف و میل ها، آلودگی هوا، افزایش مرگ و میر جوانان، فروپاشی اخلاقی، کاهش سطح علمی دانشگاه ها و ... .
ما، چاره ای جز اصلاح سیستم مدیریت کشور نداریم و الّا پلاسکوها همچنان فرو خواهند ریخت، گاه به شکل عیان و ناگهان و اغلب به تدریجی و نهان.