رادیو تراپی اشک ها و لبخند ها

شوشان ـ در ابتدای کلام خود را معرفی کنید؟

شعله آروندی متولد تهران، فارغ التحصیل پزشکی عمومی و دوره تخصصی رادیوتراپی و آنکولوژی از دانشگاه تهران هستم و بیش از 20 سال است که عضو هیئت علمی دانشگاه علوم پزشکی اهواز در گروه رادیوتراپی و آنکولوژی مشغول به فعالیت هستم.

شوشان  ـ مفهوم رادیوتراپی و آنکولوژی چیست؟

رادیوتراپی به معنای درمان با استفاده از پرتوهای یونیزان و ذره‌ای است، آنکولوژی نیز به شناخت و درمان تومورها اطلاق می‌شود، تومور به طور عام به معنای رشد غیرطبیعی بافت قسمتی از بدن است که می‌تواند بدخیم با خوش‌خیم باشد.

گروه‌هایی باید در درمان تومورها به ویژه نوع بدخیم همکاری داشته باشند که شامل جراحان سرطان در رشته‌های مختلف، هماتولوژی ــ آنکولوژی، رادیوتراپی ــ آنکولوژی و پاتولوژیست‌های مجرب در این زمینه هستند که برای تصمیم‌گیری در انتخاب درمان می‌توانند به یکدیگر کمک کنند و به توالی با ترتیب مختلف بسته به نوع بیماری برای درمان بیمار وارد عمل شوند.

درمان تومورهای بدخیم بسته به نوع بافت، منشاء، میزان تغییرات بدخیمی نسبت به سلول های بافت اولیه، میزان گسترش در محل، پخش شدگی یا سرایت به سایر نقاط بدن روش‌های درمان متفاوتی از جمله جراحی، شیمی درمانی یا رادیوتراپی خواهد داشت هرکدام از این روش‌ها بسته به مرحله و نوع بیماری ممکن است به تنهایی، ترکیبی از 2 روش و یا 3 روش صورت گیرد.

رادیوتراپی به همراه شیمی‌درمانی و یا به تنهایی قبل یا بعد از جراحی و یا دوره شیمی درمانی تجویز می شود که این مورد نیز بسته به نوع تومور و روش انتخاب شده دارد.

شوشان  ـ چه زمانی از این درمان برای بیماران استفاده می‌شود؟

رادیوتراپی یا شیمی درمانی به 3 صورت درمان اصلی، پیش از درمان اصلی (Neoadjuvant ) و یا پس از آن adjuvant صورت می‌گیرد، رادیوتراپی، شیمی درمانی یا هردو به همراه یکدیگرزمانی که توموربه حدی پیشرفت داشته که جراحی آن ممکن نیست و یا جراحی کامل بیمار را دچار نقص عضو کند و یا اینکه جراح ناچار به خروج بافت زیادی از بدن بیمار شوند که نقص ایجاد شده قابل جایگزین نباشد و فرد را با اختلال کارکردی روبه رو کند، همچنین این درمان به عنوان درمانی پیش از جراحی برای جلوگیری از پخش شدن و کنترل بیماری در محل صورت می‌پذیرد.

زمانی که بافت تومورال بزرگی در بدن وجود دارد، سیستم دفاعی فعال می‌شود و هنگامی ‌که در جراحی بافت زیادی از تومور را از بدن خارج می‌کنند، سیستم دفاعی با تصور بهبود به دلیل برداشت ناگهانی، مقداری از فشاری را که به این تومور وارد می‌کرده کمتر می کند این موضوع موجب می‌شود تا سلول‌های باقی مانده از تومور به سرعت پخش شوند و از دیوار و سیستم کاهش یافته‌ی ایمنی در اثر جراحی فرار کنند، برای جلوگیری از بروز این مشکل، شیمی درمانی، رادیوتراپی یا ترکیبی از این دو روش پیش از جراحی تجویز می‌شود. از طرفی بسته به نوع تومور رادیوتراپی و شیمی درمانی قبل از جراحی تومور ممکن است؛ بیمار را نسبت به رادیوتراپی بعد از جراحی دچارعوارض کمتری کند، بنابراین در چنین مواردی از درمان (Neoadjuvant ) قبل از درمان جراحی اصلی استفاده می‌کنیم در موارد دیگری رادیوتراپی و شیمی درمانی بعد از جراحی (Adjuvant ) استفاده می‌شود، این روش در درمان برخی از تومورها کاربرد دارد به این صورت که پس از جراحی برای جلوگیری از متاستاز و عود موضعی از رادیوتراپی، شیمی درمانی یا ترکیب 2 روش استفاده می‌شود.

شیمی درمانی یا رادیوتراپی می‌تواند به صورت (Concurrent) یا به عبارتی همزمان ، قبل و بعد از جراحی انجام شود.

شوشان  ـ جراحی بر روی تومورها به چه صورت انجام

می شود؟ تفاوت عمده رادیوتراپی و شیمی درمانی چیست؟

کاربرد جراحی برای درمان و کنترل تومور در محل اولیه و بافت مجاور است فرآیند این نوع درمان در رادیوتراپی نیز صدق می‌کند.

البته روش درمان رادیوتراپی total body irradiation و تجویز رادیوایزوتوپ ها ازاین قاعده مستثنی است .شیمی درمانی در اکثر موارد درمان سیستمیک است و معمولا از طریق جریان خون به سراسر بدن دسترسی دارد و البته روش های کاربردی موثر موضعی هم وجود دارد.

کاربرد رایوتراپی؛

به تنهایی به عنوان درمان اصلی definitive: در مراحل اولیه بعضی تومور ها مثل بدخیمی های حنجره انجام درمان رادیوتراپی با هدف درمان ، منجر به حفظ عضو می شود.در موارد دیگر که جراحی گزینه اصلی درمان نیست مثل تومورهای نازوفارنکس و … یا مرحله( stage) پیشرفته بیماری هایی مثل SCC گردن رحم و …

تسکین palliative : اثر تسکینی (Palliative) در کنترل علائم و عوارض ناشی از بدخیمی های مختلف در زمانی که قابل درمان قطعی نیستند و علائم آسیب رسانی مانند خونریزی، درد‌های شدید و علائم انسدادی را دارند، همچنین اثرفشاری بر بافت‌های عصبی مانند نخاع و متاستاز مغزی که رادیوتراپی می‌تواند با کوچک تر کردن تومور شرایط زندگی بیمار را بهبود بخشد، کاربرد دارد در حقیقت اثرتسکینی به صورت عام منجر به افزایش طول عمر نمی‌شود اما می‌توانند شرایط زندگی و حال عمومی بیمار بهتر کنند.

با همراهی سایر روش‌ها concurrent , adjuvant,neoadjuvant به کار گرفته می‌شود، رادیوتراپی به همراه با جراحی به صورت اینتراپریتیو intraoperative، همراه ایمونوتراپی (Immunotherapy) یا کیموتراپی (chemotherapy ) قابل تجویز است، اصولا استفاده از پرتوهای ذره‌ای یا یونیزان برای از بین بردن سلول‌های تومورال است اما این پرتوها قابلیت اثرگذاری روی همه سلول‌های زنده را دارند، سلول‌های تومورال معمولا با توجه به سرعت تکثیر و نقص در مسیرهای تقسیم به علت صدمات واردشده ناشی از پرتوها از بین می‌روند اما هیچ سلول زنده بدن انسان ازآسیب ناشی از اشعه در امان نیست.

نحوه اثر پرتوها به طور عمده از برخورد با مولکول‌های آب بین سلول‌ها است که منجر به تولید رادیکال آزاد می‌شوند، این رادیکال‌ها بر روی DNA اثر می‌گذارند و با ایجاد مشکل در تکثیر سلول موجب از بین رفتن آن می‌شوند.

روش دیگر اثر پرتو نیز همان اثر مستقیم بر سلول‌ها است که در برخی از سلول‌ها را شامل می‌شود اما عمدتا تأثیرگذاری آن از طریق رادیکال‌های آزاد است، یکی از اثرات داروهای آنتی اکسیدان و برخی از ویتامین‌ها از بین بردن رادیکال‌های آزاد و کاهش اثردرمان است، به همین دلیل هنگام درمان رادیوتراپی به بیماران توصیه می‌شود تا بدون اجازه پزشک مکمل‌های غذایی به ویژه آنتی اکسیدان‌ها و ویتامین‌ها مصرف نکنند، مگر در شرایطی که پزشک نیاز بیمار به این داروها را تشخیص دهد در آن هنگام نیز این داروها به طور محدود و تنها انواع خاصی تجویز می‌شود.

رادیوتراپی به 2 روش داخلی و خارجی صورت می‌گیرد در روش خارجی، پرتوها به وسیله دستگاهی خارج از بدن تابیده می‌شوند که درمان External نام دارد اما زمانی که منبع source تولید پرتو درون بدن قرار داده می‌شود Brachytherapy نام می‌گیرد.

در روش External بیمار باید در چند مرحله آماده انجام این درمان شود در مرحله نخست بیمار را درشرایطی که باید روی تخت درمان قرار گیرد در اتاق شبیه سازی با وسایل خاصی که در طول درمان برای ثابت نگهداشتن بیمار دروضعیت ایده آل استفاده می شود قرار می‌دهند.

بیمار در این حالت علامت‌گذاری شده و برای انجام سی تی اسکن در همین شرایط آماده می‌شود. در مرحله بعد سی تی اسکن طراحی درمان (که متفاوت از سی تی اسکن تشخیصی است)، انجام می شود.سپس با استفاده از سی تی اسکن طراحی درمان و سایر تصویر برداری هایی که از بیمار در مراحل مختلف تشخیص اولیه، قبل و بعد جراحی یا شیمی درمانی به عمل آمده است،باید محل تومور و بافت های سالم و درگیر اطراف توسط پزشک متخصص مشخص شده و طراحی فیلدهای رادیوتراپی انجام شود.

شوشان  ـ هدف از رادیوتراپی چیست؟

مهم‌ترین هدف در رادیوتراپی از بین بردن بافت تومورال و حفظ بافت‌های سالم اطراف است برای رسیدن به این منظور روش‌های مختلفی از طراحی و انجام درمان (خارج از بدن یا) External مانند Cyberknife ، Gamma Knife ، Image-Guided و IMRT و 3D استفاده می‌شود.در تمامی این روش‌ها بافت تومورال، حاشیه درگیر میکروسکوپی و حاشیه اطمینان برای دریافت مناسب دور منطقه تحت درمان در نظر گرفته می‌شود و حاشیه ‌ای مشخص برای خطای احتمالی درمان به علت جابجایی بافت با حرکت جزئی بیمار یا تنفس و غیره …در نظر گرفته می شود، میزان حاشیه بافت سالم در روش‌های مختلف رادیوتراپی متفاوت است البته این روش‌ها بسته به نوع و خاستگاه و ابعاد تومور و عضوی که تحت درمان است، انتخاب می شود بدیهی است که هر روشی برای هر عضوی در هر شرایط کاربرد ندارد حتی در برخی از موارد در یک عضو با یک نوع تومور، با توجه به اندازه تومور روش های متفاوت درمان انتخاب می شود.

در طراحی درمان از سی تی اسکن و سایر Imaging که بیمار انجام داده مانند MRI استفاده می‌شود و حجم‌های گفته شده انتخاب می‌شوند، پس از آن با نرم افزارهای طراحی درمان میزان دز مورد نیاز برای هرکدام از قسمت‌ها در طول درمان محاسبه می‌شود در نهایت روش‌ها و میدان‌های مختلفی انتخاب خواهد شد تا به هدف نهایی رادیوتراپی که از بین بردن بافت تومورال و حفظ بافت‌های سالم اطراف است، دست پیدا کنیم.

شوشان  ـ میزان دز درمان چگونه انتخاب می‌شود و چه هدفی را دنبال می‌کند؟

میزان دز درمان بسته به هدف درمان (تسکین یا بهبودی کامل) انتخاب می‌شود به طور معمول دز تجویزی و تعداد جلسات در این دو هدف با یکدیگر متفاوت است.در برخی از موارد مراحل (stage مختلف یک بیماری می توانددز و تعداد جلسات درمانی مشابهی داشته باشند و درمان مشابه دو بیمار با مراحل (stage متفاوت، دلیل بر یکسان بودن بیماری آن‌ها نیست.

یک بیماری با توجه به میزان درگیری که ایجاد کرده می‌تواند روش‌درمانی، دارویی و دزهای مختلف تجویز اشعه را در بین بیماران مختلف داشته باشد؛ بنابراین مقایسه هر فرد با فرد دیگر کار درستی نیست در این شرایط اگر سوال و ابهامی وجود دارد باید از پزشک پرسیده شود بهترین کسی که می‌تواند در رابطه با بیماری، درمان و عوارض آن کمک کند، پزشک مسئول است چرا که هر درمانی عوارضی را در پی دارد که غیر قابل اجتناب هستند.

برای درمان روش‌هایی انتخاب می‌ شود که در مطالعات بر روی افراد بسیاری طی سال‌های متمادی کمترین عوارض را داشته اند اما معمولا این عوارض صفر نیست و بسته به شرایط بیمار از نظر نوع بیماری، سلامت، بیماری‌های زمینه‌ای، عوامل ژنتیکی و ... می‌تواند شدید، خفیف، دائمی یا گذرا باشد اما به صورت عمده روش درمانی انتخاب می‌شود که عوارض آن از عوارض بیماری کمتر است

در روش رادیوتراپی External تعداد جلسات درمانی معمولابه طور متوسط بین 5 تا 40 می باشد، دلیل تقسیم یا Fractionation مجموع دز تجویزی پرتوهای درمانی، معمولا حفظ بافت سالم و امکان تجویز دز بیشتر به تومور تحت درمان است.

در روش رادیوتراپی streotactic میزان بالاتری از دز در یک یا چند جلسه به قسمت کوچکتری از بافت تجویز می‌شود که برای تومورهای کوچکتربه دو روش Cyberknife و Gamma Knife انجام می شود در این روش میزان قابل توجهی از اشعه را در تعداد کمی از جلسات و متمرکز روی محدوده کوچکی می‌توان تجویز کرد که برای بسیاری از تومورهایی که واجد شرایط مورد نظر نیستند ، کاربرد نخواهد داشت.

یکی دیگر از روش‌های رادیوتراپی (Brachytherapy) نام دارد در این روش منبع تولید پرتو درون بدن یا مجاورت با آن قرار می‌گیرد این حالت در بدخیمی‌های پروستات، پستان، پوست، مری، رکتوم و نازوفارنکس و زبان و… می‌تواند به تنهایی یا همراه با درمان External استفاده گردد.

منبع تولید پرتو در Brachytherapy می‌تواند به دو صورت دائمی یا موقت درون بدن قرار گیرد در برخی از موارد بیمار نیاز به بیهوشی ندارد و منبع source تولید پرتو توسط ماده جامد محافظ که فرم بدن را می‌گیرد، (به ویژه در بدخیمی‌های پوست) قرار داده می‌شود در موارد دیگر مانند پروستات می‌توان از منابع پرتویی استفاده کرد که به طور دائمی در پروستات کار گذاشته می‌شود البته این منابع نیمه عمری دارند که پس از گذشت آن پرتویی منتشر نمی کنند؛ همچنین در مواردی source پرتو درون وسیله ای که در اتاق عمل کارگذاری می‌شود وبیمار برای مدتی تحت پرتوتابی قرار می‌گیرد و وسیله درون بدن بیمار باقی می‌ماند اما منبع پرتو از آن خارج می‌شود، روز بعد مجددا این روش را تکرار می کنند و یا بااستفاده از همین روش درمان دریک جلسه انجام می شود.

Brachytherapy به تنهایی و یا به همراه درمان External روش مناسب درمان تعدادی ازبدخیمی ها ی شایع می باشد

شوشان  ـ موارد اثرگذار بر کیفیت زندگی بیمار را نام ببرید؟

مسلما درمان بیماری مهم ترین تاثیر مثبت را بر زندگی بیمار و خانواده او دارد. عوارض زودرس و حاد در تعدادی از بیماران طی جلسات درمان یا در فاصله کوتاهی از خاتمه درمان بروز می کند همانطور که پیش از این گفته شد از پیدایش این عوارض گریزی نیست اما می‌توان با روش‌های مختلف درمان میزان بروز و شدت آن‌ها راکاهش داد و یا برطرف نمود.

رشته رادیوتراپی، درمان و عوارض آن تاحدودی برای مردم و برخی از همکاران ما ناشناخته است؛ بنابراین همیشه به بیماران توصیه می‌شود در صورتی که تغییرات ناخوشایندی را در شرایط خود طی درمان احساس کردند با پزشک معالج خود درمیان بگذارند.

برخی از این عوارض قابل پیشگیری است و در صورت رعایت الزاماتی که برای بیمار در نظر گرفته می‌شود از جمله پرهیز غذایی، کنترل بیماری زمینه ای مانند دیابت و ... در هنگام درمان می توانند از بروز عوارض حاد جلوگیری کرده و میزان آن را کاهش داد.همکاری، رعایت و پرسش بیمار از پزشک بسیار مهم است در برخی از موارد شستشوی ساده پوست و استفاده از کرم‌ها، لوسیون‌ها، پمادها، عطر و لوازم آرایشی می‌توانند عوارض را تشدید کنند.

شوشان  ـ بیماران باید چه مسائلی را بدانند و از پزشک معالج خود چه چیزی بپرسند؟

داروهای مورد استفاده یا منع‌های دارویی، ترتیب و روش شستشوی منطقه درمان، استفاده یا منع استفاده از داروهای موضعی مواردی هستند که باید توسط پزشک در جلسات درمان توضیح داده شود.در زمان بروز عوارض نیز درمان و توصیه‌های لازم باید توسط بیمار اجرا شود، متأسفانه عوارض درمان به ترتیبی است که شاید با بیماری‌های پوستی و عفونی اشتباه گرفته شود و اگر بیمار به سایر همکاران مراجعه کند و سابقه درمان خود را با آن‌ها در میان نگذارد، درمانی دریافت می‌کند که شاید عوارض را تشدید کند؛ بنابراین مهمترین نکته این است که در صورت بروز عوارض بیماران به پزشک معالج خود مراجعه کنند.

شوشان  ـ و سخن پایانی

اگر از من بپرسید که آیا درصورت بازگشت زمان بازهم این رشته را به عنوان تخصص انتخاب می‌کنم به شما خواهم گفت بله و خیر.

خیر از این نظر که عنوان کردن این بیماری با خود بیمار و اطرافیانش بسیار سخت است و برخی برای مدتی این موضوع را انکار می‌کنند و بیماری را نمی‌پذیرند.در بعضی موارد بیماری در همان ابتدا بسیار پیشرفته است یا نوع بیماری درمان پذیر نیست، بسیار سخت است و بار احساسی و روانی سنگینی را برای پزشکان دارد و بله ؛ زمانی که می توانیم به بیماران کمک کنیم تادوره درمان را به طی کنند،و به نتیجه مطلوب دست پیدا می کنیم، احساس خوبی خواهیم داشت.

لبخند و احساس رضایت بیمار و نتایج امیدوارکننده بررسی های بعد از درمان ، بسیار رضایت بخش است محبت متقابل بیماران قابل وصف نیست. امیدواریم که به کمک خداوند بهترین نتیجه درمانی برای بیماران را داشته باشیم و در این زمینه تلاش می‌کنیم.